お見積もりフォーム 次のフォームへ必要事項をご記入の上、「確認」ボタンで内容をご確認後「送信」を押して下さい。 お送りいただいた内容を確認後、担当者より折り返しご連絡いたします。 通常1~2日以内に、ご指定の方法にてお見積もり書をお送りいたします。 見積もり依頼の段階で、機器が予約でいっぱいの場合がございます。 その際はお電話かメールにてご連絡致します。 ※全ての項目にお答え下さい。 会社名※ 部署名※ 郵便番号(7桁)※ 会社のご住所(都道府県)※ 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 会社のご住所(市町村以降)※ ご担当者様氏名※ ご担当者様氏名(ふりがな)※ メール※ メール(確認用)※ 電話番号※ - - FAX番号※ - - お見積もり書の送付方法のご希望※ FAX メール 郵送 希望レンタル機器の台数をご記入下さい。 血管年齢計× 台 BCチェッカー× 台 血管年齢計MA× 台 血流観察器(320型)× 台 骨ウェーブ(超音波式)× 台 UDEX-i× 台 マインドチェッカー× 台 メタボリック計× 台 マインドバランス× 台 NEO活齢計× 台 素肌美人× 台 健康ナビゲーション× 台 脳年齢計× 台 ウエルナビⅡ× 台 脳活動測定器× 台 ioi757× 台 血圧・血流計× 台 レンタル機器のご使用期間をお選び下さい。 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ~ 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 日間 ※レンタル機器は、ご使用開始日までにお届けいたします。 備考 ※貴社所在地と機器のご使用場所が異なる場合は、必ずご使用場所を記入してください。