お見積もり依頼フォーム

次のフォームへ必要事項をご記入の上、「確認」ボタンで内容をご確認後「送信」を押して下さい。
お送りいただいた内容を確認後、担当者より折り返しご連絡いたします。

通常１～２日以内に、ご指定の方法にてお見積もり書をお送りいたします。
見積もり依頼の段階で、機器が予約でいっぱいの場合がございます。
その際はお電話かメールにてご連絡致します。

※全ての項目にお答え下さい。

会社名※
部署名※
郵便番号(7桁)※
会社のご住所（都道府県）※
会社のご住所（市町村以降）※
ご担当者様氏名※
ご担当者様氏名(ふりがな)※
メール※
メール(確認用)※
電話番号※ - -
FAX番号※ - -
お見積もり書の送付方法のご希望※
希望レンタル機器の台数をご記入下さい。
血管年齢計×　　台 血圧・血流計×　　台
血管年齢計（プリンター付）×　　台 BCチェッカー×　　台
骨ウェーブ（超音波式）×　　台 マインドチェッカー×　　台
マインドバランス×　　台 素肌美人×　　台
脳年齢計（プリンター付）×　　台 血流観察器（320型）×　　台
血流観察器（サンケン）×　　台 ボディーチェッカー×　　台
メタボリック計(体脂肪・内臓脂肪計)×　　台 NEO活齢（活力年齢計）×　　台
活力年齢計×　　台 健康ナビゲーション（プリンター付）×　　台
ウエルナビⅡ×　　台 ioi757×　　台
足温浴器×　　台  
レンタル機器のご使用期間をお選び下さい。
　年　　月　　日　～ 　年　　月　　日
　日間
※レンタル機器は、ご使用開始日までにお届けいたします。
備考
※貴社所在地と機器のご使用場所が異なる場合は、必ずご使用場所を記入してください。