お見積もりフォーム 次のフォームへ必要事項をご記入の上、「確認」ボタンで内容をご確認後「送信」を押して下さい。 お送りいただいた内容を確認後、担当者より折り返しご連絡いたします。 通常1~2日以内に、ご指定の方法にてお見積もり書をお送りいたします。 見積もり依頼の段階で、機器が予約でいっぱいの場合がございます。 その際はお電話かメールにてご連絡致します。 ※全ての項目にお答え下さい。 会社名※ 部署名※ 郵便番号(7桁)※ 会社のご住所(都道府県)※ 青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 会社のご住所(市町村以降)※ ご担当者様氏名※ ご担当者様氏名(ふりがな)※ メール※ メール(確認用)※ 電話番号※ - - FAX番号※ - - お見積もり書の送付方法のご希望※ FAXメール郵送 希望レンタル機器の台数をご記入下さい。 血管年齢計× 台 血圧・血流計× 台 血管年齢計(プリンター付)× 台 BCチェッカー× 台 骨ウェーブ(超音波式)× 台 マインドチェッカー× 台 マインドバランス× 台 素肌美人× 台 脳年齢計(プリンター付)× 台 血流観察器(320型)× 台 血流観察器(サンケン)× 台 メタボリック計(体脂肪・内臓脂肪計)× 台 NEO活齢(活力年齢計)× 台 活力年齢計× 台 健康ナビゲーション(プリンター付)× 台 ウエルナビⅡ× 台 ioi757× 台 レンタル機器のご使用期間をお選び下さい。 20182019202020212022 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ~ 20182019202020212022 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 日間 ※レンタル機器は、ご使用開始日までにお届けいたします。 備考 ※貴社所在地と機器のご使用場所が異なる場合は、必ずご使用場所を記入してください。